Dr. Birgit Heltschl

Maßgeschneiderte Psychotherapie

Für jeden Patienten wird nach diesen Gesichtspunkten eine maßgeschneiderte Psychotherapie geplant und durchgeführt, wobei die aktive Mitarbeit des Patienten unerlässlich ist. Mit professioneller Unterstützung, großer Einfühlsamkeit und Sorgfalt sollen die Patienten zu bewusster Selbststeuerung angeleitet und möglichst aktiv zu einer eigenständigen Problembewältigung fähig werden.

Die Verpflichtung, nach dem neuestem Stand der Wissenschaft zu arbeiten, lässt die Verhaltenstherapie in einem kontinuierlichen Wandel erscheinen, wobei diese offene und flexible Grundhaltung zudem starre Grundkonzepte vermeidet und auch ein individuelles Eingehen auf jeden Patienten erlaubt.

Ziele

Als übergeordnetes Ziel der Verhaltenstherapie lässt sich deshalb die Stabilisierung und Verbesserung der Autonomie des Patienten festmachen. Er soll langfristig zum eigenen Experten werden, der lernt zu erkennen, woher ein vorhandenes Problem kommt, welche Bedingungen es aufrechterhalten und wie damit umgegangen werden kann bzw. was man dagegen tun kann. Die Verhaltenstherapie versteht sich als eine Art „Hilfe zur Selbsthilfe”, sie ist transparent, das heißt im Zentrum stehen mit dem Patienten gemeinsam erarbeitete Therapieziele und die einzelnen Therapieschritte und Vorgehensweisen werden mit dem Patienten abgesprochen.

Wenn der Patient in der Lage ist seine gewünschten Änderungen in den alltäglichen Handlungen und Einstellungen zu integrieren und umzusetzen, dann ist das eigentliche Ziel der Therapie erreicht.

Die Verhaltenstherapie hat sich im Laufe ihrer Entwicklung sehr geändert, wobei die ursprünglichen Konzepte, mit der Hauptannahme, dass externe Einflüsse als verhaltenssteuernde Macht im Vordergrund stehen, einer Betonung auf dem Streben des Einzelnen nach Selbstregulation weichen mussten. Der Mensch steht nun als reflexives und planendes Subjekt mit dem Wunsch nach selbständiger und positiver Gestaltung seines Lebens im Mittelpunkt der Therapie. Gefühle, Gedanken und Einstellungen, vergangene und aktuelle Erlebnisse sind ebenso Inhalt wie offenes, beobachtbares Verhalten.

Methoden

Neben klientenzentrierter Gesprächsführung, Beziehungsarbeit und Motivationsarbeit hat der Verhaltenstherapeut die Möglichkeit, aus einer sorgfältig evaluierten, das heißt wissenschaftlich überprüften Palette an allgemeinen und störungsspezifischen Therapieverfahren auszuwählen.
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind zum Beispiel

1. Kognitive Methoden (Veränderung dysfunktionaler Gedanken, Entkatastrophisierung, Problemlösetraining … ),
2. Konfrontationsverfahren (Exposition, Reaktionsverhinderung, Habituationstraining … ),
3. Euthyme Verfahren (Genusstraining, Entspannungsverfahren, Imagination … ),
4. Kommunikationstraining, Training sozialer Kompetenzen
5. und vieles mehr.

Setting

Die Therapie wird sowohl in Einzel-, Paar- oder Gruppensitzungen durchgeführt. Auch der gezielte Einbezug von Familienangehörigen oder Bezugspersonen ist möglich. Manchmal finden therapeutische Interventionen auch im natürlichen Lebensumfeld statt, dort wo die Problematik unmittelbar erlebbar und somit veränderbar wird. Die Dauer der Behandlung ist nicht festgelegt, sondern variiert je nach Problemstellung und Leidensdruck des Patienten und kann von einigen Sitzungen bis zu mehreren Jahren dauern.
Die Verhaltenstherapie ist für alle Menschen in allen Lebenslagen und Altersgruppen geeignet, die Hilfe suchen und aktiv mitarbeiten können. Dabei wird natürlich individuell auf die jeweiligen kommunikativen Fähigkeiten, Entwicklungsstände und Fähigkeiten der Selbstbeobachtung und Selbstreflexion eingegangen. Auch eine gesunde Portion Humor darf im therapeutischen Geschehen ihren Platz einnehmen. Es gibt keine Kontraindikationen, die nicht auch für andere Therapierichtungen gelten würden.

Beispiele

Die Therapie wird sowohl in Einzel-, Paar- oder Gruppensitzungen durchgeführt. Auch der gezielte Einbezug von Familienangehörigen oder Bezugspersonen ist möglich. Manchmal finden therapeutische Interventionen auch im natürlichen Lebensumfeld statt, dort wo die Problematik unmittelbar erlebbar und somit veränderbar wird.

Dauer

Erfreulicherweise ist eine therapeutische Behandlung in der Verhaltenstherapie wesentlich kürzer als in den anderen Fachrichtungen.
Die Dauer der Behandlung ist nicht festgelegt, sondern variiert je nach Problemstellung und Leidensdruck des Patienten und kann von einigen Sitzungen bis zu mehreren Jahren dauern.
Die Verhaltenstherapie ist für alle Menschen in allen Lebenslagen und Altersgruppen geeignet, die Hilfe suchen und aktiv mitarbeiten können. Dabei wird natürlich individuell auf die jeweiligen kommunikativen Fähigkeiten, Entwicklungsstände und Fähigkeiten der Selbstbeobachtung und Selbstreflexion eingegangen. Auch eine gesunde Portion Humor darf im therapeutischen Geschehen ihren Platz einnehmen.
Es gibt keine Kontraindikationen, die nicht auch für andere Therapierichtungen gelten würden.

Verhaltenstherapie bei burn out

• Menschen mit einem Burn-out weisen einen Komplex aus körperlichen, emotionalen, kognitiven sowie verhaltensorientierten Symptomen auf, die stets als Reaktion auf chronische psychische und/oder physischen Stressoren zu verstehen sind. Das Burn-out stellt nach dem Diagnoseschema ICD-10 noch keine ärztliche Diagnose dar, sondern wird im Rahmen von Lebensbewältigungsproblemen angeführt. Es ist einer der unschärfsten Begriffe in der Psychiatrie. Hinter diesem leider mittlerweile oft inflationär gebrauchten Begriff steht ein heterogenes Krankheitsbild, dessen Kardinalsymptom „Erschöpfung” ist.
• Als Ursache gelten Stress, fehlende Erholung und dysfunktionale Coping-Strategien. Das heißt, der Betroffene hat enorm hohe Ideale und Ansprüche an sich selbst. Sehr häufig gehen mit der Burn-out-Symptomatik depressive Erkrankungen, Angststörungen, Schlafstörungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen einher. Mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung steigt auch das Suizidalitätsrisiko.
• Wegen der Variabilität des Krankheitsbildes gibt es keine Standardtherapie. Die Behandlung muss sich nach möglichst umfassender Anamnese den individuellen Beschwerden des Patienten und den wahrscheinlichen Auslösern widmen. Im fortgeschrittenen Stadium ist es oft sinnvoll, den Betroffenen aus der Belastungssituation herauszunehmen und unmittelbar mit einer Therapie zu beginnen. Es empfehlen sich vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken, Stressmanagement-Training, Erlernen neuer Coping-Strategien, Ressourcenaufbau, Achtsamkeitsübungen und psychodynamische Ansätze.

Verhaltenstherapie bei sozialen Ängsten

• Zielgruppe:
  Menschen, die sich davor fürchten, in der öffentlichkeit etwas zu essen oder zu trinken, Angst haben, andere könnten bemerken, dass ihre Hände zittern, die Schwierigkeiten haben, sich in einer Gruppe zu Wort zu melden, nicht wissen, was sie sagen sollen oder Angst haben, zu erröten, die sich in Gesellschaft anderer unsicher fühlen oder schüchtern sind, Angst haben, sich zu blamieren oder von anderen negativ beurteilt bzw. kritisiert zu werden.
  Zu Beginn der Therapie findet eine genaue Analyse jener Bedingungen, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung von sozialen Ängsten herangezogen werden können, statt.
• Unter Berücksichtigung dieser Bedingungen wird gemeinsam mit dem Betroffenen ein Therapieplan erstellt, der, je nach Problemlage eher angst-/phobie- oder eher defizitorientiert sein kann.
  
• Eine defizitorientierte Behandlung beinhaltet die Vermittlung sozialer Fertigkeiten (im Einzel- oder Gruppensetting).
  Soziale Fertigkeiten reichen von der Fähigkeit eigene Bedürfnisse, Gefühle, Einstellungen offen ausdrücken, angemessen durchsetzen und bei anderen wahrnehmen zu können, über das Zurückweisen von unberechtigter Kritik/Forderungen, dem Annehmen von Kritik/Forderungen, bis hin zum Aussprechen von Lob, Kritik/Forderungen. Kontakt herstellen, aufrechterhalten und beenden können, sich Fehler erlauben können und sich öffentlicher Beachtung aussetzen gehört ebenfalls zum Bereich sozialer Fertigkeiten. Die verschiedenen Bereiche werden gemeinsam erarbeitet und z.B. in Form von Rollenspielen geübt.
• Im Zuge einer eher auf Angstbewältigung ausgerichteten Therapie kommen, wie auch bei anderen Angststörungen, sogenannte kognitive Verfahren und Konfrontationsverfahren zur Anwendung.

Für die erwähnten Verfahren liegen die Erfolgsraten zwischen 60 und 80%.

Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen

Zielgruppe

Menschen mit Waschzwang (mehrmals täglich ritualisiertes Händewaschen, das jeweils bis zu 1 Stunde dauern kann), mit Kontrollzwang (Kontrolle sämtlicher elektrischer Geräte, Wasserhähne und auch Fenster, sowie ein nach bestimmten Regeln ablaufendes Kontrollritual beim Betreten oder Verlassen der Wohnung).
Am Beginn jeder verantwortungsvoll durchgeführten Verhaltenstherapie steht eine genaue Analyse jener Bedingungen, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung in Betracht gezogen werden können.
Diese ursächlichen und aufrechterhaltenden Funktionen reichen von veranlagungsbedingter erhöhter Angstbereitschaft, erhöhter Irritierbarkeit, erniedrigtem Selbstwertgefühl und sozialen Ängsten und Defiziten bis hin zu einer Vielzahl psychosozialer Variablen wie Erziehungsstil in der Schule oder im Elternhaus, Sozialisierung unter Gleichaltrigen in Kindheit und Jugend, psychischer Traumatisierung und auch gesellschaftlichen und kulturellen Normen.
Gemeinsam mit dem Betroffenen wird im Zuge der Therapie eine Entscheidung für eine vorrangige Ursachentherapie oder eine Symptomtherapie getroffen.

• Eine Ursachentherapie würde eine Bearbeitung der zugrundeliegenden Problembereiche (z.B. soziale Ängste, soziale Defizite, Umgang mit Gefühlen, Partnerschaftskonflikte) bedeuten.
• Bei einer Symptomtherapie liegt der Schwerpunkt auf der Konfrontation mit jenen Situationen, Gegenständen und auch Gedanken, die Zwangshandlungen und/oder Zwangsgedanken auslösen; der dann eintretende kognitiv-emotional-physiologische Erregungszustand soll nicht (wie bisher) mit Zwangsverhalten beantwortet, sondern ertragen, hinterfragt, bearbeitet und neu bewertet (z. B. als vorübergehend angesehen) werden.

Die Verhaltenstherapie gilt heute, oft in Kombination mit medikamentöser Behandlung, als die Therapie der Wahl bei Zwangsstörungen - sowohl hinsichtlich einer gezielten Symptomreduktion, als auch hinsichtlich der Therapie der Ursachen und der (Rückfall)-Risikofaktoren in der Lebensführung.

Die Langzeit-Erfolgsquoten für Verhaltenstherapie liegen zwischen 50-80%.

Verhaltenstherapie bei Bulimia nervosa

Zielgruppe

Nicht nur im Herbst ... sondern über Jahre hinweg Essanfälle (1 bis 6 mal pro Tag), die gefolgt werden von gezieltem Erbrechen: Aus Angst vor Gewichtszunahme erbricht ein diesem Bild ausgesetzter Mensch, manchmal nimmt er/sie auch Abführmittel. Normale Mahlzeiten werden von schlechtem Gewissen begleitet.
Daraus folgen Perioden, in denen gar nicht gegessen wird oder Diäten angefangen werden. In Phasen größerer Verletzlichkeit werden Unmengen in sich hineingestopft.

Wie bei der Anorexia nervosa muss vor Beginn der Psychotherapie eine körperliche Schädigung (v.a. durch Erbrechen und Abführmittel) ausgeschlossen werden. Die Patientin muss motiviert werden, wieder normale Mahlzeiten zu sich zu nehmen, da ein Teil der Essanfälle durch Hunger entsteht.
Neben dieser Symptomtherapie werden jene Bedingungen genau analysiert, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Bulimie herangezogen werden können. PatientInnen mit Bulimie haben häufig ein niedriges Selbstwertgefühl und erwarten sich durch eine Gewichtsabnahme mehr Akzeptanz und Selbstvertrauen. Auf der anderen Seite dienen die Essanfälle häufig als akuter „ Problemlöser ”, da unangenehme Gefühle unterdrückt werden können. Um diese Bedingungen besser zu erkennen, hat sich das Führen von Tagebüchern sehr bewährt. Dabei werden die Situation, in denen die Essanfälle auftreten sowie die Gefühle und Gedanken, die mit der Situation verbunden sind, aufgeschrieben. Damit können z.B. dysfunktionale und schädliche gedankliche Schemata erkannt werden, die dann durch kognitives Umstrukturieren behandelt werden können.
Die kognitive Verhaltenstherapie gilt als Therapie der Wahl bei Bulimia nervosa und hat gute Langzeiterfolgsraten.
Etwa 60% der PatientInnen erreichen eine dauerhafte (!) Remission der Symptomatik, weitere 20% eine deutliche Besserung.

Verhaltenstherapie bei Drogensucht

Zielgruppe

Menschen, die im Anschluss an eine stationär durchgeführte Drogenentzugbehandlung zur weiterführenden ambulanten Psychotherapie einen Verhaltenstherapeuten aufsuchen möchten.
Drogensucht führt meist zu sozialem Absinken, unsteten Beschäftigungsverhältnissen und Studienabbruch. Die sozialen Folgen summieren sich auf Dauer zu einem Leidensdruck.
Am Beginn der Therapie wird eine Diagnostik und Verhaltensanalyse durchgeführt. Im Rahmen dieser Gespräche wird festgestellt, welche Droge hauptsächlich konsumiert wurde und ob ein schädlicher Gebrauch, ein Missbrauch oder eine Abhängigkeit vorliegt.
Im Rahmen einer genauen Verhaltensanalyse werden die Rahmenbedingungen für die Entstehung und die Aufrechterhaltung des Suchtverhaltens erarbeitet. Meist handelt es sich dabei um komplexe Prozesse, die kognitive, emotionale, physiologisch-somatische und verhaltenspsychologische Aspekte miteinbeziehen; ebenso spielen das Alter, soziale Bedingungen wie die Verfügbarkeit einer Droge und die Beurteilung des Drogenmissbrauches in der sozialen Bezugsgruppe, die sich aus einem Missbrauch ergebenden sozialen Konsequenzen sowie kulturelle Aspekte eine bedeutende Rolle.
Erwartungen an die Wirkungen einer Droge sowie die Beobachtung von „positiven” Konsequenzen (u.a. Stressreduktion, Erhöhung von Selbstsicherheit und Selbstvertrauen, Kontakterleichterung) unter der Anwendung der Drogen beeinflussen maßgeblich das Suchtverhalten (insbesondere das Auftreten von Rückfällen).

Maßnahmen, die sich aus dem empirischen Wissen über das Störungsbild von Drogenabhängigen als therapeutisch sinnvoll darstellen sind

• die Förderung der Therapiemotivation (u.a. Anwendung kognitiver Verfahren wie Erarbeitung und Bekräftigung positiver Konsequenzen und Erwartungen an die Therapie; Modifizierung „ alter ”, drogenbezogener überzeugungen; kognitives Neubenennen; Erarbeitung eines positiven Selbstkonzeptes),
• die Rückfallsprävention (u.a. Identifikation und Vermeidung kritischer Situationen; Erarbeitung kognitiver Voraussetzungen zur Bewältigung kritischer Situationen; Erarbeitung von neuen Strategien nach möglichen Rückfällen) und
• die Behandlung somatischer (u.a. chronische Hepatitis C, HIV-Infektion), emotionaler (u.a. ängstlich-depressiver Verstimmungen, vegetativer Symptome, Biorhythmusstörungen; innere Leere, Isolation; andere gleichzeitig vorhandene psychische Erkrankungen) und sozialer (u.a. Arbeits,- und Wohnsituation, Partnerschaft, Freizeit) Störungen.

Die Langzeitergebnisse bei der kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung von drogenabhängigen Patienten liegen zwischen 30 und 80%.

Verhaltensmedizin

Die direkte Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen - PsychologInnen, ÄrztInnen, VerhaltenstherapeutInnen etc. in der Erforschung und Behandlung körperlicher oder psychosomatischer Beschwerden bringt ausgezeichnete Erfolge und setzt sich seit mehr als 20 Jahren auch im deutschsprachigen Raum durch.
Die Verhaltensmedizin als interdisziplinäres Forschungs- und Anwendungsgebiet beschäftigt sich mit den psychologischen, biologischen und sozialen Bedingungen akuter und chronischer körperlicher (aber auch psychischer) Erkrankungen. Die Aufgabengebiete erstrecken sich von der Prävention über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Rehabilitation.
Der verhaltensmedizinische Ansatz ermöglicht ein patientengerechtes Vorgehen, wobei eine sehr individuelle Abstimmung der therapeutischen Aktivitäten auf die biopsychosozialen Zusammenhänge der unterschiedlichen Krankheiten vorgenommen wird. Es gibt keine einheitliche Intervention, sondern sie wird jeweils maßgeschneidert.
Anwendungsgebiete der Verhaltensmedizin Krankheitsgebiete die (bisher) - mit deutlich größerem Erfolg als mit medizinischen Heilmethoden alleine - nach verhaltensmedizinischen Grundsätzen behandelbar sind:

• Schmerz (Kopfschmerz, Rückenschmerz, Phantomschmerz,...),
• kardiovaskuläre Störungen (Hypertonie, Myocardinfarkt)
• Asthma bronchiale, Gastrointestinalstörungen, Diabetes mellitus,
• Krebserkrankungen, nephrologische Störungen, gynäkologische Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates, Hals-Nasen-Ohren-Erkrankungen, Neurologische und einige psychiatrische Störungen (z. B.: Hyperventilationssyndrom, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa Schlafstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen nach cerebralen Erkrankungen), Minimale cerebrale Dysfunktionen,
• Hauterkrankungen (Herpes, Psoriasis, Sklerodermie), Bruxismus,
• männliche Sterilität, Hirnschädigungen usw.

Ziele der Verhaltensmedizin

• Identifizierung und Bearbeitung von (nicht bewussten) dysfunktionalen kognitiven Verarbeitungsschemata (sog. automatische Gedanken, wie z. B.: „ das schaffe ich nie, ich kann es keinem recht machen, ich bin ein Versager,... ”), die auch die emotionalen und körperlichen Reaktionen und die problematischen Verhaltensmuster steuern.
  Bei diesen auf das jeweilige Problem des Patienten abgestimmten Maßnahmen geht es also um die Beeinflussung kognitiver, emotionaler und motorischer Prozesse (psychologische Person-Variable), der Umweltbedingungen sowie biologisch-physiologischer Prozesse (und somit auch z. B.: autonomer Prozesse oder endokriner und immunologischer Reaktionen).
• Veränderung krankheitsfördernder Lebensgewohnheiten.
• Verbesserung der Kooperation.
  Aufbau einer adäquaten Krankheitsbewältigung (Coping), um die Krankheitsfolgen zu mildern.
  Unter Coping versteht man die Bewältigungsmöglichkeiten einer Person auf intrapsychischer (emotionaler oder kognitiver) Ebene bzw. die Möglichkeit durch zielgerichtetes Handeln bereits eingetretene oder erwartete Belastungen erfolgreich zu bewältigen.
• Therapeutische Veränderungen von Verhalten, welches selbst die Störung darstellt (z. B.: bei Essstörungen), sowie Veränderungen von physiologischen Reaktionen (z. B.: durch Biofeedback).
• Prävention von Krankheiten und Förderung von Gesundheitsverhalten.
• Veränderung von professionellem Verhalten im medizinischen System, etwa zur Verbesserung der Arzt-Patient-Interaktion.